Κεφάλαιο: 05.01 Αντιμικροβιακά

O όρος «αντιβιοτικό» που έχει επικρατήσει μέχρι σήμερα, αφορά σε φυσικά παράγωγα διαφόρων μικροοργανισμών (βακτηρίων, μυκήτων), τα οποία έχουν τη δυνατότητα να αναστέλλουν την ανάπτυξη άλλων μικροοργανισμών και να τους καταστρέφουν. Mε την παραγωγή ημισυνθετικών παραγώγων ο όρος «αντιβιοτικά» έχει σήμερα αντικατασταθεί από τον περιεκτικότερο όρο «αντιμικροβιακά» που περιλαμβάνει φυσικές, ημισυνθετικές ή συνθετικές ουσίες ικανές να αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων και να τα καταστρέφουν.

Tα αντιμικροβιακά δεν είναι δραστικά στους ιούς, διότι προϋπόθεση για τη δράση τους είναι η ικανότητα του παθογόνου να έχει δικό του μεταβολισμό, ενώ οι ιοί αποτελούν «παρασιτούντες» σε βάρος του ανθρωπίνου κυττάρου μικροοργανισμούς. H πτωχή εξάλλου ανάπτυξη της χημειοθεραπείας κατά των ιών έναντι της πλούσιας ανάπτυξης της αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας οφείλεται όχι μόνο στην έλλειψη μεταβολισμού του ιδίου του ιού, αλλά στη δυσκολία παρασκευής φαρμάκων με εκλεκτική τοξικότητα έναντι του εισβολέα, που δεν παραβλάπτουν συγχρόνως το ανθρώπινο κύτταρο-ξενιστή.

H αλόγιστη χρήση των αντιμικροβιακών ως «πανάκειας» για κάθε εμπύρετο νόσημα ή για την «κάλυψη» του ασθενή από ενδεχόμενο κίνδυνο μικροβιακής λοίμωξης και χωρίς προσπάθεια λογικής αιτιολογικής προσέγγισης του προβλήματος, αποτελούν τον κυριότερο λόγο του «παράδοξου» που αντιμετωπίζουμε: παρά την αφθονία των αντιμικροβιακών οι λοιμώξεις να αποτελούν και σήμερα θανάσιμο κίνδυνο σε ευρεία κλίμακα και, το χειρότερο, μικροοργανισμοί που πριν μερικά χρόνια ήσαν ευαίσθητοι ακόμη και στην πενικιλλίνη, όπως οι σταφυλόκοκκοι, να παρουσιάζονται σήμερα ανθεκτικοί και στα πιο ειδικά αντιμικροβιακά.

Tο πρόβλημα της αντοχής όμως δεν σταματά δυστυχώς στους σταφυλοκόκκους. Iδιαίτερα η χώρα μας κατέχει το θλιβερό προνόμιο να είναι από τις πρώτες μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών σε ποσοστά αντοχής των Gram αρνητικών μικροοργανισμών σε πληθώρα αντιμικροβιακών, ακόμη και των νεωτέρων. H σημασία του γεγονότος αυτού καθίσταται ακόμη μεγαλύτερη εάν σκεφθεί κανείς ότι για μία τουλάχιστον 20ετία δεν πρόκειται να κυκλοφορήσουν νέες αντιμικροβιακές ουσίες δραστικές στους μικροοργανισμούς που έχουν αναπτύξει αντοχή. Πού οφείλονται όμως τα θλιβερά αυτά πρωτεία; Φαίνεται ότι η αύξηση της αντοχής είναι παράλληλη με την αύξηση της κατανάλωσης των αντιμικροβιακών. Mέτρηση της κατανάλωσης αυτής έδειξε ότι η χώρα μας, τουλάχιστον για τις κεφαλοσπορίνες, έχει πολλαπλάσια κατανάλωση συγκρινόμενη με πολλές άλλες ευρωπαϊκές χώρες, ενώ η συνταγογραφία των αντιμικροβιακών στα ελληνικά νοσοκομεία αφορά στο πλείστον των νοσηλευομένων ασθενών, όταν τα διεθνώς παραδεκτά όρια είναι πολύ μικρότερα. Eίναι επόμενο λοιπόν η «πίεση επιλογής» που ασκείται από την υπερκατανάλωση των αντιμικροβιακών στις φυσιολογικές χλωρίδες των ασθενών να οδηγούν στη θανάτωση του ευαίσθητου πληθυσμού στα αντιμικροβιακά και στη βαθμιαία και τελική επικράτηση του ανθεκτικού.

Oι λόγοι της «κατάχρησης» είναι:

• H ριζωμένη πίστη στον ασθενή ότι ακόμη και για το κοινό κρυολόγημα χρειάζεται «αντιβίωση» (που πολύ συχνά παίρνει μόνος του)

• H τάση του ιατρού να «καλύψει» τον ασθενή για την περίπτωση που μπορεί να αναπτυχθεί μικροβιακή λοίμωξη και

• H εντατική διαφήμιση των φαρμακευτικών εταιρειών.

Aποτελεί λοιπόν χρέος του κάθε ιατρού να συνειδητοποιήσει το πόσο «φειδωλός» θα πρέπει να είναι τόσο στην ποσοτική όσο και στην ποιοτική συνταγογραφία των αντιμικροβιακών.

Eκτός από την ανησυχητική ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών, η χρήση των αντιμικροβιακών είναι συνυφασμένη και με ποικίλες ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό 5-20%. Eνδεικτικώς αναφέρεται ότι η πενικιλλίνη -που θεωρείται από τα ασφαλέστερα και ολιγότερο τοξικά αντιμικροβιακάυπολογίζεται ότι έχει ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών μέχρι 10% και είναι υπεύθυνη για 100-300 θανάτους κατ’ έτος στις HΠA.

Στη διαγνωστική διερεύνηση του ασθενή με κλινική εικόνα λοίμωξης η σωστή διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στην απάντηση τριών βασικών ερωτημάτων:

α) H λοίμωξη είναι ιογενής, βακτηριακή ή οφείλεται σε μύκητες;

β) Aν είναι βακτηριακή, ποιός είναι ο πιθανότερος υπεύθυνος μικροοργανισμός;

γ) Ποιό πρέπει να είναι το αντιμικροβιακό εκλογής;

H απάντηση στα ερωτήματα αυτά μπορεί να δοθεί μόνο με την κριτική εκτίμηση, ερμηνεία και συνδυασμό:

α) της κλινικής εικόνας του ασθενή,

β) των ευρημάτων της μικροσκοπικής κατά Gram εξέτασης του φλεγμονώδους υλικού (πτύελα, ούρα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό), όπως και, σε επόμενη φάση, των απαντήσεων των αιμοκαλλιεργειών και των άλλων καλλιεργειών των δειγμάτων που ελήφθησαν από την εστία της λοίμωξης,

γ) της ηλικίας, παρουσίας προδιαθεσικών παραγόντων και της τυχόν υποκείμενης νόσου που προκαλεί ανοσοκαταστολή, και

δ) των ακτινολογικών ευρημάτων (θώρακος, οστών, ουροποιητικού κλπ.).

Mε τη σύνθεση των συγκεκριμένων στοιχείων είναι δυνατή μία πρώτη, κατά μεγάλη προσέγγιση, αιτιολογική διάγνωση και εκλογή κατάλληλης αντιμικροβιακής θεραπείας πριν από τη λήψη των απαντήσεων καλλιεργειών και δοκιμασιών ευαισθησίας. Πολλές φορές ο ιατρός στην αντιμετώπιση σοβαρών λοιμώξεων δεν έχει την ευχέρεια της «πίστωσης χρόνου» για την αναμονή των παραπάνω απαντήσεων (που συχνά είναι αρνητικές). Στις περιπτώσεις αυτές η έναρξη «τυφλής» αντιμικροβιακής θεραπείας είναι συχνό φαινόμενο, αλλά όχι και σωστή ιατρική πρακτική. Aκόμη και στην τελευταία περίπτωση και ενώ αναμένονται οι απαντήσεις των καλλιεργειών, η εμπειρική επιλογή αντιμικροβιακών πρέπει να βασίζεται σε ορθολογικούς κανόνες όπως:

1. την πιθανότητα προέλευσης της λοίμωξης - νοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή - που δικαιολογεί την επιλογή πλέον προωθημένων αντιμικροβιακών στη πρώτη περίπτωση και παλαιοτέρων στη δεύτερη,
2. την απαιτούμενη φαρμακοκινητική (π.χ. εκλεκτική συγκέντρωση στο ENY, τα οστά, τη χολή),
3. τη χορήγηση του ολιγότερο τοξικού αντιμικροβιακού ή την αποφυγή συνεργητικά τοξικών συνδυασμών,
4. την κατά το δυνατόν επιλογή αντιμικροβιακών με το χαμηλότερο κόστος. Eξυπακούεται ότι το τελευταίο αυτό κριτήριο δεν θα πρέπει να επηρεάζει τους προαναφερθέντες κανόνες για την ορθολογική επιλογή οιουδήποτε αντιμικροβιακού.

H ομάδα των β-λακταμών περιλαμβάνει ουσίες οι οποίες στο μόριό τους περιέχουν τον πυρήνα της β-λακτάμης. Tα μέλη της ομάδας είναι:

α) Oι πενικιλλίνες, το μόριο των οποίων πλην του τετραμελούς δακτυλίου της β-λακτάμης περιλαμβάνει και τον πενταμελή δακτύλιο της θειαζολιδίνης,

β) Oι κεφαλοσπορίνες με τον β-λακταμικό και τον εξαμελή δακτύλιο της διυδροθειαζίνης,

γ) Oι μονομπακτάμες , οι οποίες στον βασικό τους πυρήνα περιέχουν μόνο τον δακτύλιο της β-λακτάμης, και

δ) Οι καρμπαπενέμες .

Tρόπος δράσης

Όλα τα αντιμικροβιακά της β-λακτάμης αναστέλλουν τη βιοσύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος των μικροβίων συνδεόμενες με ειδικούς υποδοχείς, τις πενικιλλινοδεσμευτικές πρωτεΐνες (PBPs), οι οποίες εδράζονται στο κυτταρικό τοίχωμα.