Κεφάλαιο: 02.03 Αντιαρρυθμικά φάρμακα

Ως «αντιαρρυθμικά» χαρακτηρίζονται ουσίες που επηρεάζουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και, επομένως, τον καρδιακό ρυθμό.

Τα αντιαρρυθμικά μπορούν να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς («προαρρυθμική» δράση). Χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Η χορήγηση φλεκαϊνίδης, ενκαϊνίδης ή μορισιζίνης σε χρόνιους εμφραγματικούς ασθενείς με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς αύξησε, αντί να μειώσει, τη θνητότητα. Έτσι, η παρουσία κοιλιακών έκτοπων παλμών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών, με εξαίρεση τους β-αποκλειστές και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη. Δεν είναι γνωστό, αν σε άλλες καταστάσεις με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς έχουν τα αντιαρρυθμικά παρόμοιες δυσμενείς επιδράσεις. Η κοιλιακή ταχυκαρδία όμως και η μαρμαρυγή εξακολουθούν να θεωρούνται ενδείξεις για τη χορήγηση των αντιαρρυθμικών, γιατί σ’ αυτή την επιλεγμένη ομάδα ασθενών ο κίνδυνος από την αρρυθμία θεωρείται μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της ενδεχόμενης προαρρυθμικής δράσης των φαρμάκων αυτών. Και σε αυτές τις περιπτώσεις ωστόσο προτιμάται η χορήγηση αμιωδαρόνης, συνήθως με σύγχρονη εμφύτευση απινιδιστή.

Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι ο φλεβοκομβοκολπικός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφόσον δεν υπάρχει τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και, συνήθως, οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή.

Η ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών κατά Vaughan Williams περιλαμβάνει τις ακόλουθες τάξεις:

Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης Ι αφορά στην αναστολή των διαύλων Na κατά τη φάση 0 του καρδιακού κύκλου σε κύτταρα με έντονα αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι τα κοιλιακά. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά με δράση της τάξης Ι επηρεάζουν εντονότερα τις κοιλιακές παρά τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης Ι υποδιαιρείται σε 3 υποκατηγορίες. Η τάξη Ia (ομάδα κινιδίνης) αφορά σε παράταση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS (μείωση αγωγιμότητας), με παράλληλη παράταση του διαστήματος JT. Η τάξη Ib (ομάδα λιδοκαιΐνης) δεν θίγει το σύμπλεγμα QRS, ενώ βραχύνει (ή δεν επηρεάζει) το διάστημα JT. Η τάξη Ic(ομάδα φλεκαϊωίδης), τέλος, αφορά σε παράταση της διάρκειας του QRS (μείωση αγωγιμότητας), χωρίς να επηρεάζει το διάστημα JT.

Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙ εκδηλώνεται από τους β-αποκλειστές που μειώνουν την κλίση της φάσης 4. Τα φάρμακα με αυτή τη δράση αναστέλλουν τον αυτοματισμό του φλεβοκόμβου και των έκτοπων κέντρων. έτσι προκαλούν βραδυκαρδία και δρουν αντιαρρυθμικά. Οι β-αποκλειστές είναι η μόνη κατηγορία φαρμάκων με αντιαρρυθμική δράση που έχει δειχθεί ότι παρατείνει τη ζωή σε έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙΙ (αμιωδαρόνη και σοταλόλη) χαρακτηρίζεται από αναστολή του αναπολωτικού ρεύματος K+ με αποτέλεσμα καθυστέρηση της αναπόλωσης και συνέπεια την παράταση της ανερέθιστης περιόδου και του διαστήματος JT. Η χρήση αμιωδαρόνης που η κυριότερη δράση της είναι της τάξης ΙΙΙ σε έμφραγμα με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς απαλλάσσει από τις αρρυθμίες χωρίς να βραχύνει την επιβίωση, ενώ μειώνει τους αιφνίδιους θανάτους.

Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης IV (αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου συμπεριλαμβανομένης της βεραπαμίλης αλλά όχι των διυδροπυριδινών) αφορά σε αποκλεισμό των διαύλων Ca2+ κυρίως σε κύτταρα με ασθενές αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι των υπερκοιλιακών ιστών. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά μ’ αυτή τη δράση είναι αποτελεσματικά κυρίως σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες.

Υπάρχουν φάρμακα, όπως η διγοξίνη και η αδενοσίνη που δεν εντάσσονται σε καμμία τάξη της ανωτέρω κατάταξης.

Η διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων καταλήγει σε ειδικούς διαύλους Κ+ με αποτέλεσμα τη βραδυκαρδία και επιμήκυνση της κολποκοιλιακής αγωγής. Η αναστολή των χολινεργικών υποδοχέων συνεπάγεται τα αντίθετα αποτελέσματα. Διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων προκαλεί η δακτυλίτιδα (που επίσης αναστέλλει την αντλία ανταλλαγής K+-Na+) και η μορφίνη, καθώς και τα γνωστά βαγομιμητικά φάρμακα. Αναστολή των ίδιων υποδοχέων προκαλούν η ατροπίνη και τα συγγενή της, καθώς και η κινιδίνη, δισοπυραμίδη κλπ.

Η διέγερση των πουρινεργικών υποδοχέων έχει δράση που θυμίζει τη δράση του παρασυμπαθητικού. Κυριότεροι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας είναι η αδενοσίνη και η τριφωσφορική αδενοσίνη. Η αδενοσίνη ανήκει στα πουρινικά νουκλεοσίδια και ανευρίσκεται σε όλα τα κύτταρα του σώματος. Χορηγούμενη ενδοφλεβίως ασκεί αρνητική δρομότροπη δράση στον κολποκοιλιακό κόμβο. Εξαιτίας αυτής της δράσης διακόπτονται τα κυκλώματα επανεισόδου, τα οποία εμπλέκονται στις παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, για τον τερματισμό των οποίων θεωρείται φάρμακο εκλογής. Έχει βραχεία διάρκεια δράσης (χρόνος ημιζωής 8" - 10"), αλλά εξίσου βραχείας διάρκειας είναι και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Πλεονέκτημα έναντι της βεραπαμίλης είναι ότι μπορεί να χορηγηθεί μετά από ένα β-αποκλειστή, ενώ η δεύτερη προτιμάται σε συνύπαρξη βρογχικού άσθματος.

Όλα τα αντιαρρυθμικά έχουν, άλλο μικρότερη άλλο μεγαλύτερη, αρνητική ινότροπη δράση και μπορούν έτσι να επιδεινώσουν μια καρδιακή ανεπάρκεια. Η αρνητική ινότροπη δράση τείνει να είναι αθροιστική. Γι αυτό, αν είναι επηρεασμένη η λειτουργικότητα του μυοκαρδίου χρειάζεται προσοχή στο συνδυασμό αντιαρρυθμικών.

Σοβαρός κίνδυνος από όλα τα αντιαρρυθμικά είναι, όπως αναφέρθηκε, η προαρρυθμική τους δράση. Ως τέτοια νοείται η εμφάνιση νέας ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας αρρυθμίας σε θεραπευτικά επίπεδα του φαρμάκου. Τυπικές περιπτώσεις είναι η εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου ριπιδίου (ή «συστροφής των αιχμών») (torsade de pointes) σε συνδυασμό με μακρό διάστημα QT και βραδυκαρδία, νέα εμφάνιση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (ή μετατροπή της μη εμμένουσας σε εμμένουσα), νέα εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς παράταση του QT, σημαντική αύξηση της συχνότητας των κοιλιακών έκτοπων παλμών, καθώς και αντίστοιχες μεταβολές στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

Κατά κανόνα, ο συνδυασμός δύο αντιαρρυθμικών με την ίδια τάξη αντιαρρυθμικής δράσης δεν προσφέρει πλεονεκτήματα. Μπορεί όμως να συνδυασθεί η λιδοκαΐνη με ένα άλλο αντιαρρυθμικό της τάξης Ι ή ΙΙΙ στη φάση της διακοπής της ενδοφλέβιας έγχυσής της. Φάρμακα της τάξης ΙΙ και IV εμφανίζουν κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες (αρνητική ινότροπη, χρονότροπη και δρομότροπη δράση), γι αυτό ο συνδυασμός τους κατά κανόνα αποφεύγεται. Δεν αποκλείεται να υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις συνδυασμών με ευνοϊκή επίδραση, αλλά αυτές δεν έχουν αποδειχθεί πέρα από κάθε αμφιβολία.

Σε κακοήθεις ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή) η αναζήτηση του καταλληλότερου φαρμάκου πρέπει να γίνεται συνήθως με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Η αμιωδαρόνη ενδέχεται να δρα ευνοϊκά παρά τα αρνητικά αποτελέσματα τέτοιας μελέτης.

Πριν χορηγηθεί ένα αντιαρρυθμικό πρέπει να εξετασθεί μήπως δεν χρειάζεται καμιά αγωγή ή μήπως απαιτείται αιτιολογική αντιμετώπιση ή, τέλος, μήπως χρειάζεται επιλογή της αγωγής σε εξειδικευμένο Κέντρο.