Πορφιμέρη

Η συνιστώμενη δόση της πορφιμέρης είναι 2 mg ανά κιλό σωματικού βάρους.

Ανασυσταμένο διάλυμα πορφιμέρης (ml) = Βάρος του ασθενή (kg) x 2 mg/kg / 2.5 mg/ml = 0,8 x βάρους του ασθενή

Μετά την ανασύσταση, η πορφιμέρη είναι ένα αδιαφανές διάλυμα με έντονο κόκκινο έως ερυθρόχροο καστανό χρώμα.

Θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο διάλυμα χωρίς σωματίδια και ορατά σημάδια αλλοίωσης.

Η φωτοδυναμική θεραπεία με την πορφιμέρη είναι μια διαδικασία δύο σταδίων που απαιτεί χορήγηση τόσο φαρμακευτικού προϊόντος όσο και φωτός. Ένας κύκλος PDT αποτελείται από μία ένεση και μία ή δύο εφαρμογές φωτός.

Σε περίπτωση επιμονής της HGD, μπορούν να δοθούν περαιτέρω κύκλοι αγωγής (έως τρεις κύκλοι, το μέγιστο) (χωριζόμενοι από ένα ελάχιστο μεσοδιάστημα 90 ημερών) για την αύξηση του ρυθμού απόκρισης. Αυτό θα πρέπει να εξετάζεται έναντι του αυξημένου ποσοστού σχηματισμού στενωμάτων.

Η εξέλιξη σε καρκίνο σχετίστηκε με τον αριθμό των κύκλων PDT που χορηγήθηκαν. Οι ασθενείς που έλαβαν ένα κύκλο PDT είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν δύο ή τρεις κύκλους PDT (50% έναντι 39% και 11% αντίστοιχα).

Οι ιατροί θα πρέπει να έχουν εκπαιδευτούν στη χρήση PDT. Το πρώτο στάδιο της PDT είναι η αργή ενδοφλέβια ένεση της πορφιμέρης. Το δεύτερο στάδιο θεραπείας είναι η ακτινοβόληση με λέιζερ 40-50 ώρες μετά την ένεση με την πορφιμέρη. Οι ασθενείς μπορούν να λάβουν μια δεύτερη εφαρμογή φωτός λέιζερ 96-120 ώρες μετά τη χορήγηση.

Η πορφιμέρη θα πρέπει να χορηγείται ως μια εφάπαξ αργή ενδοφλέβια ένεση σε χρονικό διάστημα 3 έως 5 λεπτών. Αν ενεθεί παραφλεβικά από λάθος μπορεί να υπάρξει βλάβη στους παραφλεβικούς ιστούς. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει να ληφθεί μέριμνα για την αποφυγή εξαγγείωσης στην περιοχή της ένεσης. Αν συμβεί εξαγγείωση, η περιοχή θα πρέπει να προστατευθεί από το φως για τουλάχιστον 90 ημέρες. Δεν υπάρχει γνωστό όφελος από την ένεση κάποιας άλλης ουσίας στο σημείο της εξαγγείωσης.

Περίπου 40-50 ώρες μετά τη χορήγηση της πορφιμέρης, θα πρέπει να εφαρμόζεται φως με ένα διαχυτή οπτικών ινών ο οποίος διαπερνάται μέσω του κεντρικού καναλιού ενός μπαλονιού κεντραρίσματος. Η επιλογή του συνδυασμού διαχυτή οπτικών ινών/μπαλονιού εξαρτάται από το μήκος του οισοφάγου που θα υποβληθεί σε αγωγή (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Συνδυασμός διαχυτή οπτικών ινών/μπαλονιού^α:

^α Οποτεδήποτε είναι δυνατό, το τμήμα ΒΟ που επιλέγεται για θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει περιθώρια φυσιολογικού ιστού μερικών χιλιοστομέτρων στα εγγύς και περιφερικά άκρα.

Δόσεις φωτός

Η φωτοενεργοποίηση ελέγχεται από τη συνολική δόση φωτός που εφαρμόζεται. Ο στόχος είναι η έκθεση και αγωγή όλων των περιοχών HGD και ολόκληρου του μήκους του ΒΟ. Η χορηγούμενη δόση φωτός θα είναι 130 Joules/cm (J/cm) μήκους διαχυτή χρησιμοποιώντας ένα μπαλόνι κεντραρίσματος. Βάσει των προκλινικών μελετών, η αποδεκτή ένταση φωτός για το συνδυασμό μπαλονιού/διαχυτή κυμαίνεται από 175-270 mW/cm διαχυτή.

Για τον υπολογισμό της δόσης φωτός, εφαρμόζεται η ακόλουθη ειδική εξίσωση δοσιμετρίας για όλους τους διαχυτές οπτικών ινών:

Δόση φωτός (J/cm)= παροχή ισχύος από τον διαχυτή (W) x χρόνος αγωγής (sec) / Μήκος διαχυτή (cm)

Ο Πίνακας 2 παρέχει τις ρυθμίσεις που θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση της δόσης στο συντομότερο χρονικό διάστημα (ένταση φωτός 270 mW/cm). Μια δεύτερη επιλογή (ένταση φωτός 200 mW/cm) έχει επίσης συμπεριληφθεί όπου είναι αναγκαίο για να προσαρμοστεί σε λέιζερ με συνολική ικανότητα που δεν υπερβαίνει τα 2,5 W.

Πίνακας 2. Ισχύς εξόδου οπτικής ίνας και χρόνοι αγωγής που απαιτούνται για τη χορήγηση 130 J/cm μήκους διαχυτή χρησιμοποιώντας μπαλόνι κεντραρίσματος:

^α Όπως υπολογίζεται με εμβάπτιση του διαχυτή στην κυψελίδα του μετρητή ισχύος και αυξάνοντας αργά την ισχύ του λέιζερ. Σημείωση: Δεν θα πρέπει να χρειάζεται από το λέιζερ περισσότερο από 1,5 φορά της απαιτούμενης ισχύος εξόδου του διαχυτή. Αν χρειάζεται περισσότερο από αυτή, το σύστημα θα πρέπει να ελεγχθεί.

Οι βραχείς διαχυτές οπτικών ινών (≤2,5 cm) προορίζονται για χρήση στην προ-αγωγή οζιδίων με 50 J/cm μήκους διαχυτή πριν την τυπική αγωγή με μπαλόνι κατά την πρώτη συνεδρία με φως λέιζερ ή στην επανάληψη της αγωγής των περιοχών που ‘διέφυγαν’ μετά την πρώτη συνεδρία με φως λέιζερ. Για την αγωγή αυτή, ο διαχυτής οπτικών ινών χρησιμοποιείται χωρίς μπαλόνι και πρέπει να χρησιμοποιείται ένταση φωτός 400 mW/cm. Ο πίνακας 3 καταγράφει την κατάλληλη ισχύ εξόδου οπτικής ίνας και τους χρόνους αγωγής χρησιμοποιώντας ένταση φωτός 400 mW/cm.

Πίνακας 3. Βραχείς διαχυτές οπτικών ινών χωρίς μπαλόνι κεντραρίσματος για τη χορήγηση 50 J/cm μήκους διαχυτή σε ένταση φωτός 400 mW/cm:

^α Όπως υπολογίζεται με εμβάπτιση του διαχυτή στην κυψελίδα του μετρητή ισχύος και αυξάνοντας αργά την ισχύ του λέιζερ. Σημείωση: Δεν θα πρέπει να χρειάζεται από το λέιζερ περισσότερο από 1,5 φορά της απαιτούμενης ισχύος εξόδου του διαχυτή. Αν χρειάζεται περισσότερο από αυτή, το σύστημα θα πρέπει να ελεγχθεί.

Εφαρμογή πρώτου φωτός

Γίνεται αγωγή ενός μέγιστου 7 cm βλεννογόνου Barrett κατά την πρώτη συνεδρία με εφαρμογή φωτός χρησιμοποιώντας ένα μπαλόνι κεντραρίσματος και ένα διαχυτή οπτικών ινών (Πίνακας 1). Οποτεδήποτε είναι δυνατόν, το τμήμα που επιλέχθηκε για την πρώτη εφαρμογή φωτός θα πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις περιοχές του HGD. Επίσης οποτεδήποτε είναι δυνατό, το τμήμα ΒΟ που επιλέγεται για την πρώτη εφαρμογή φωτός θα πρέπει να περιλαμβάνει περιθώρια φυσιολογικού ιστού μερικών χιλιοστομέτρων στα εγγύς και περιφερικά άκρα. Τα οζίδια πρέπει να υφίστανται προηγούμενη αγωγή σε δόσεις φωτός 50 J/cm με ένα βραχύ (≤2,5 cm) διαχυτή οπτικών ινών που τοποθετείται άμεσα έναντι των οζιδίων με ακόλουθη εφαρμογή ενός τυπικού μπαλονιού όπως περιγράφηκε παραπάνω.

Επαναλαμβανόμενη εφαρμογή φωτός

Μια δεύτερη εφαρμογή φωτός λέιζερ μπορεί να δοθεί σε ένα τμήμα που έχει υποστεί αγωγή πρωτύτερα και που δείχνει ‘διαφυγούσες’ περιοχές, (δηλ., μια περιοχή που δεν δείχνει επαρκή απόκριση του βλεννογόνου) χρησιμοποιώντας ένα βραχύ ≤2,5 cm διαχυτή οπτικών ινών σε δόση φωτός 50 J/cm μήκους διαχυτή (βλ. Πίνακα 3). Το σχήμα αγωγής συνοψίζεται στον Πίνακα 4. Ασθενείς με ΒΟ >7 cm, θα πρέπει να κάνουν την αγωγή του υπολειπόμενου επιθηλίου Barrett το οποίο δεν έλαβε αγωγή με ένα δεύτερο κύκλο PDT τουλάχιστον 90 ημέρες μετά.

Πίνακας 4. Δυσπλασία υψηλού βαθμού σε οισοφάγο Barrett ≤7 cm:

^α Τα διακριτά οζίδια θα λάβουν μια αρχική εφαρμογή φωτός 50 J/cm (χρησιμοποιώντας βραχύ διαχυτή) πριν την εφαρμογή φωτός από το μπαλόνι.

Οι ασθενείς μπορούν να λάβουν ένα δεύτερο κύκλο PDT σε ελάχιστο 90 ημερών μετά την αρχική θεραπεία. Θα πρέπει να χορηγούνται έως 3 κύκλοι PDT (κάθε ένεση διαχωρίζεται από ένα ελάχιστο 90 ημερών) σε ένα τμήμα που έχει λάβει προηγούμενη αγωγή και το οποίο παρουσιάζει ακόμα HGD ή σε ένα νέο τμήμα αν το αρχικό τμήμα Barrett ήταν >7cm σε μήκος. Τόσο τα υπολειπόμενα όσο και τα πρόσθετα τμήματα μπορούν να λάβουν την αγωγή στην ίδια(ες) συνεδρία (ες) φωτός αν το συνολικό μήκος των τμημάτων που λαμβάνουν την αγωγή με το συνδυασμό μπαλονιού/διαχυτή δεν είναι μεγαλύτερο από 7 cm. Στην περίπτωση ενός τμήματος οισοφάγου που έχει λάβει προηγούμενη αγωγή, αν δεν έχει επουλωθεί επαρκώς και/ή οι ιστολογικές εκτιμήσεις δεν είναι σαφείς, ο ακόλουθος κύκλος PDT μπορεί να καθυστερήσει για ένα πρόσθετο διάστημα 1-2 μηνών

Η ειδική προσοχή για την επιβεβαίωση της ακριβούς δοσολογίας του πορφιμέρης και/ή δόσης φωτός είναι ουσιαστικής σημασίας, εφόσον κακός υπολογισμός είτε του φαρμακευτικού προϊόντος είτε της δόσης φωτός μπορεί να οδηγήσει σε μια λιγότερο αποτελεσματική αντιμετώπιση ή να προκαλέσει επιβλαβείς επιδράσεις στον ασθενή. Η φωτοδυναμική θεραπεία με την πορφιμέρη θα πρέπει να εφαρμόζεται από ιατρούς που έχουν εκπαιδευτεί στην ενδοσκοπική χρήση του PDT και μόνο στις εγκαταστάσεις αυτές που είναι κατάλληλα εφοδιασμένες για τη διαδικασία.