Παράγοντας Von Willebrand

Αντιμετώπιση αιμορραγικών επεισοδίων (θεραπεία επί ανάγκης) σε ενήλικες και παιδιά

Έναρξη της θεραπείας

Η πρώτη δόση του παράγοντα von Willebrand θα πρέπει να είναι 40 έως 80 IU/kg σωματικού βάρους. Πρέπει να επιτευχθούν επίπεδα υποκατάστασης VWF:RCo >0,6 IU/ml (60%) και FVIII:C >0,4 IU/ml (40%).

Κατευθυντήριες γραμμές δοσολογίας για την αντιμετώπιση επεισοδίων ελάσσονος και μείζονος αιμορραγίας παρέχονται στον Πίνακα 1.

Για τον έλεγχο της αιμορραγίας, ο παράγοντας von Willebrand θα πρέπει να χορηγείται μαζί με ανασυνδυασμένο παράγοντα VIII, εάν τα επίπεδα FVIII:C είναι <40% ή δεν είναι γνωστά. Η δόση του rFVIII θα πρέπει να υπολογίζεται ανάλογα με τη διαφορά μεταξύ του αρχικού επιπέδου της FVIII:C στο πλάσμα του ασθενούς και του επιθυμητού μέγιστου επιπέδου της FVIII:C, προκειμένου να επιτευχθεί κατάλληλο επίπεδο FVIII:C, βάσει της κατά προσέγγιση μέσης ανάκτησης των 0,02 (IU/ml)/(IU/kg). Πρέπει να χορηγείται η πλήρης δόση του παράγοντα von Willebrand, ακολουθούμενη από τη δόση rFVIII εντός 10 λεπτών.

Υπολογισμός της δόσης

Δόση παράγοντα von Willebrand [IU] = δόση [IU/kg] x σωματικό βάρος [kg]

Επόμενες εγχύσεις

Μια επόμενη δόση παράγοντα von Willebrand 40 IU έως 60 IU/kg θα πρέπει να χορηγείται κάθε 8 έως 24 ώρες, σύμφωνα με τα δοσολογικά εύρη στον Πίνακα 1 ή για όσο διάστημα ενδείκνυται κλινικά. Σε επεισόδια μείζονος αιμορραγίας, διατηρείτε ελάχιστα επίπεδα VWF:RCo άνω του 50% για όσο διάστημα κρίνεται απαραίτητο.

Σύμφωνα με την εμπειρία από κλινικές δοκιμές, μετά την υποκατάσταση του VWF, τα επίπεδα του ενδογενούς FVIII παραμένουν φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά για όσο διάστημα συνεχίζεται η χορήγηση του παράγοντα von Willebrand.

Πίνακας 1. Δοσολογικές συστάσεις για την αντιμετώπιση ελάσσονας και μείζονας αιμορραγίας:

^α Σε περίπτωση χορήγησης rFVIII, δείτε το ένθετο συσκευασίας του rFVIII για οδηγίες ανασύστασης και χορήγησης.
^β Μια αιμορραγία μπορεί να θεωρηθεί ως μείζονα εάν απαιτείται ή ενδεχομένως ενδείκνυται μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων ή εάν η αιμορραγία εμφανιστεί σε κρίσιμη ανατομική περιοχή (π.χ. ενδοκρανιακή ή γαστρεντερική αιμορραγία).

Πρέπει να ενίεται μόνο ενδοφλεβίως, εφάπαξ, αμέσως μετά την ανασύσταση, με μέγιστο ρυθμό 4 ml/λεπτό.

Πρόληψη αιμορραγίας και θεραπεία σε περίπτωση εκλεκτικής χειρουργικής επέμβασης σε ενήλικες

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση

Σε ασθενείς με ανεπαρκή επίπεδα FVIII, θα πρέπει να χορηγείται δόση 40-60 IU/kg παράγοντα von Willebrand 12-24 ώρες πριν από την έναρξη της εκλεκτικής χειρουργικής επέμβασης (προεγχειρητική δόση), ώστε να εξασφαλίζονται προεγχειρητικά ενδογενή επίπεδα FVIII τουλάχιστον 0,4 IU/ml για ελάσσονα χειρουργική επέμβαση και τουλάχιστον 0,8 IU/ml για μείζονα χειρουργική επέμβαση.

Για την πρόληψη της υπερβολικής αιμορραγίας σε περίπτωση επιλεκτικής χειρουργικής επέμβασης, τα επίπεδα του FVIII:C θα πρέπει να αξιολογούνται εντός 3 ωρών πριν από την έναρξη οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης. Εάν τα επίπεδα του FVIII:C βρίσκονται εντός των συνιστώμενων στοχευόμενων επιπέδων των:

• 0,4 IU/ml για ελάσσονα και στοματική χειρουργική επέμβαση και
• 0,8 IU/ml για μείζονα χειρουργική επέμβαση,

θα πρέπει να χορηγείται μόνο μια δόση παράγοντα von Willebrand εντός 1 ώρας πριν από την επέμβαση.

Εάν τα επίπεδα του FVIII:C δεν βρίσκονται εντός των στοχευόμενων επιπέδων που συνιστώνται, rFVIII θα πρέπει να χορηγείται μαζί με vonicog alfa για την αύξηση του VWF:RCo και του FVIII:C εντός 1 ώρας πριν από την επέμβαση. Ανατρέξτε στον (Πίνακα 1) για τα συνιστώμενα στοχευόμενα επίπεδα FVIII:C. Η δόση εξαρτάται από τα επίπεδα του VWF και του FVIII του ασθενούς και τον τύπο και τη σοβαρότητα της αναμενόμενης αιμορραγίας.

Πίνακας 1. Συνιστώμενα στοχευόμενα μέγιστα επίπεδα VWF:RCo και FVIII:C στο πλάσμα που πρέπει να επιτυγχάνονται προεγχειρητικά για την πρόληψη της υπερβολικής αιμορραγίας διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά:

^α Μπορεί να απαιτείται επιπλέον rFVIII για την επίτευξη των συνιστώμενων, στοχευόμενων μέγιστων επιπέδων FVIII:C στο πλάσμα. Οι οδηγίες δοσολογίας πρέπει να βασίζονται στην τιμή IR.
^β ∆ = στοχευόμενο, μέγιστο επίπεδο VWF:RCo στο πλάσμα – αρχικό επίπεδο VWF:RCo στο πλάσμα.
^γ IR = Αυξητική ανάκτηση όπως μετρήθηκε στον ασθενή. Αν η τιμή IR δεν είναι διαθέσιμη, να εφαρμόζεται υποθετική τιμή IR 0,02 IU/ml ανά IU/kg.

Διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά

Μετά την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης, τα επίπεδα του VWF:RCo και του FVIII:C στο πλάσμα πρέπει να παρακολουθούνται και να γίνεται εξατομίκευση του διεγχειρητικού και μετεγχειρητικού σχήματος υποκατάστασης ανάλογα με τα αποτελέσματα φαρμακοκινητικής (ΦΚ), την ένταση και τη διάρκεια της αιμόστασης και το πρότυπο φροντίδας του ιδρύματος. Γενικά, η συχνότητα των δόσεων του παράγοντα von Willebrand για μετεγχειρητική αποκατάσταση θα πρέπει να κυμαίνεται από δις ημερησίως έως κάθε 48 ώρες. Βλ. Πίνακα 2 για συστάσεις θεραπείας όσον αφορά τις επόμενες δόσεις συντήρησης.

Πίνακας 2. Συνιστώμενα στοχευόμενα ελάχιστα επίπεδα VWF:RCo και FVIII:C στο πλάσμα και ελάχιστη διάρκεια θεραπείας για τις επόμενες δόσεις συντήρησης, για την πρόληψη της υπερβολικής αιμορραγίας μετεγχειρητικά:

Για έναρξη μακροπρόθεσμης προφύλαξης έναντι των αιμορραγιών σε ασθενείς με VWD, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης δόσεων 40 έως 60 IU/kg παράγοντα von Willebrand δύο φορές την εβδομάδα. Ανάλογα με την κατάσταση και την κλινική ανταπόκριση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων αιμορραγιών που εμφανίζονται παρά τη λήψη αγωγής, ενδέχεται να απαιτούνται υψηλότερες δόσεις (που δεν υπερβαίνουν τα 80 IU/kg) ή/και αυξημένη συχνότητα χορήγησης δόσης (έως και τρεις φορές την εβδομάδα).