Παροξυσμικός πόνος

Η φαιντανύλη θα πρέπει να τιτλοποιείται σε μια «αποτελεσματική» δόση η οποία να παρέχει επαρκή αναλγησία και να ελαχιστοποιεί τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις χωρίς να προκαλεί περιττές (ή μη ανεκτές) ανεπιθύμητες αντιδράσεις, για δύο διαδοχικά επεισόδια BTP υποβαλλόμενα σε αγωγή. Η αποτελεσματικότητα μιας δεδομένης δόσης θα πρέπει να αξιολογείται για το επακόλουθο χρονικό διάστημα 30 λεπτών.

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά μέχρι να επιτευχθεί μια αποτελεσματική δόση.

Η φαιντανύλη διατίθεται σε δύο περιεκτικότητες: 100 μικρογραμμάρια/ψεκασμό και 400 μικρογραμμάρια/ψεκασμό.

Μία δόση φαιντανύλης μπορεί να περιλαμβάνει τη χορήγηση 1 ψεκασμού (δόσεις 100 μικρογραμμαρίων ή 400 μικρογραμμαρίων) ή 2 ψεκασμών (δόσεις 200 μικρογραμμαρίων ή 800 μικρογραμμαρίων) της ίδιας περιεκτικότητας (περιεκτικότητας είτε 100 μικρογραμμαρίων είτε 400 μικρογραμμαρίων).

Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούν πάνω από 4 δόσεις την ημέρα. Οι ασθενείς θα πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 4 ώρες μετά από μια δόση πριν τη θεραπεία ενός άλλου επεισοδίου BTP με φαιντανύλη.

Η φαιντανύλη μπορεί να χορηγηθεί σε δόσεις των 100, 200, 400 και 800 μικρογραμμαρίων ως εξής:

Αρχική δόση

Η αρχική δόση φαιντανύλης για τη θεραπεία επεισοδίων BTP είναι πάντα 100 μικρογραμμάρια (ένας ψεκασμός), ακόμα και σε ασθενείς που μεταπηδούν από άλλα προϊόντα που περιέχουν φαιντανύλη για παροξυσμικό πόνο.

Οι ασθενείς θα πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 4 ώρες πριν την αντιμετώπιση ενός άλλου επεισοδίου BTP με φαιντανύλη.

Μέθοδος τιτλοποίησης

Στους ασθενείς θα πρέπει να συνταγογραφείται μια αρχική προμήθεια τιτλοποίησης μιας φιάλης (2 ψεκασμοί ή 8 ψεκασμοί) φαιντανύλη 100 μικρογραμμάρια/ψεκασμό.

Σε ασθενείς των οποίων η αρχική δόση είναι 100 μικρογραμμάρια και των οποίων η δόση χρειάζεται να τιτλοποιηθεί σε υψηλότερα επίπεδα λόγω έλλειψης αποτελέσματος, μπορεί να δοθεί οδηγία να χρησιμοποιήσουν δύο ψεκασμούς 100 μικρογραμμαρίων (έναν σε κάθε ρουθούνι) για το επόμενο επεισόδιο παροξυσμικού πόνου. Εάν αυτή η δόση δεν είναι αποτελεσματική, μπορεί να συνταγογραφηθεί στον ασθενή μια φιάλη φαιντανύλη 400 μικρογραμμάρια/ψεκασμό και να δοθεί οδηγία να αλλάξει σε έναν ψεκασμό 400 μικρογραμμαρίων για το επόμενο επεισόδιο πόνου. Εάν αυτή η δόση δεν είναι αποτελεσματική, μπορεί να δοθεί οδηγία στον ασθενή να αυξήσει τη δόση σε δύο ψεκασμούς των 400 μικρογραμμαρίων (έναν σε κάθε ρουθούνι).

Από την έναρξη της θεραπείας, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η δόση να τιτλοποιείται έως ότου επιτευχθεί μία αποτελεσματική δόση και επιβεβαιωθεί για δύο διαδοχικά επεισόδια BTP υποβαλλόμενα σε θεραπεία.

Τιτλοποίηση σε ασθενείς που εναλλάσσονται μεταξύ προϊόντων άμεσης αποδέσμευσης τα οποία περιέχουν φαιντανύλη

Σημαντικές διαφορές μπορεί να υπάρχουν στο φαρμακοκινητικό προφίλ των φαρμακευτικών προϊόντων άμεσης αποδέσμευσης φαιντανύλης, που έχουν ως αποτέλεσμα κλινικά σημαντικές διαφορές στο ποσοστό και την έκταση της απορρόφησης της φαιντανύλης. Ως εκ τούτου, κατά την εναλλαγή μεταξύ φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν φαιντανύλη η οποία ενδείκνυται για τη θεραπεία του παροξυσμικού πόνου, συμπεριλαμβανομένων και των ενδορρινικών σκευασμάτων, είναι σημαντικό να γίνεται τιτλοποίηση δόσης και με το νέο φαρμακευτικό προϊόν, και όχι να εναλλάσσονται στη βάση δόσης προς δόση (μικρογραμμάριο προς μικρογραμμάριο).

Θεραπεία συντήρησης

Αφότου καθιερωθεί μια αποτελεσματική δόση κατά την τιτλοποίηση, οι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν τη λήψη αυτής της δόσης έως ένα μέγιστο 4 δόσεων την ημέρα.

Αναπροσαρμογή δόσης

Γενικά, η δόση συντήρησης του φαιντανύλη θα πρέπει να αυξάνεται μόνο αν η τρέχουσα δόση αποτύχει να αντιμετωπίσει επαρκώς τον παροξυσμικό πόνο για αρκετά διαδοχικά επεισόδια.

Μπορεί να απαιτείται αναθεώρηση της δοσολογίας της θεραπείας υποκείμενου πόνου με οπιοειδή αν οι ασθενείς παρουσιάζουν τακτικά πάνω από τέσσερα επεισόδια BTP ανά 24 ώρες.

Σε περίπτωση απουσίας επαρκούς ελέγχου του πόνου, θα πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα υπεραλγησίας, ανοχής και εξέλιξης της υποκείμενης νόσου.

Αν οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν γίνονται ανεκτές ή επιμένουν, η δόση θα πρέπει να μειωθεί ή η θεραπεία με φαιντανύλη θα πρέπει να αντικατασταθεί από ένα άλλο αναλγητικό.

Διακοπή της θεραπείας

Η φαιντανύλη θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως αν ο ασθενής δεν εμφανίζει πλέον επεισόδια παροξυσμικού πόνου. Η θεραπεία για τον επίμονο υποκείμενο πόνο θα πρέπει να διατηρείται, σύμφωνα με τη συνταγογράφηση.

Εάν απαιτείται διακοπή όλων των οπιοειδών, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά από τον ιατρό γιατί είναι αναγκαία η βαθμιαία μείωση της θεραπείας τιτλοποίησης με οπιοειδή ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα απότομων επιδράσεων στέρησης.

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών)

Στο πρόγραμμα κλινικών δοκιμών της φαιντανύλης, οι 104 (26,1%) εκ των ασθενών ήταν ηλικίας πάνω από 60 ετών, οι 67 (16,8%) πάνω από 65 ετών και οι 15 (3,8%) πάνω από 75 ετών. Δεν υπήρχε ένδειξη ότι οι πιο ηλικιωμένοι ασθενείς έτειναν να χρησιμοποιούν χαμηλότερες δόσεις ή ότι εμφανίζουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, λόγω της σημασίας της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας στο μεταβολισμό και την κάθαρση της φαιντανύλης, η χρήση του φαιντανύλη στους ηλικιωμένους θα πρέπει να πραγματοποιείται με επιπρόσθετη προσοχή. Δεν διατίθενται δεδομένα για τη φαρμακοκινητική της φαιντανύλης σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η φαιντανύλη πρέπει να χορηγείται κόνο σε ασθενείς που κρίνονται ότι εκφανίζουν ανοχή στη θεραπεία με οπιοειδή, για την ανακούφιση του χρόνιου καρκινικού πόνου. Οι ασθενείς κρίνονται ότι έχουν ανοχή στη θεραπεία κε οπιοειδή εάν λακβάνουν τουλάχιστον 60 mg από του στόκατος κορφίνη ηκερησίως, τουλάχιστον 25 μικρογραμμάρια διαδερματικής φαιντανύλης σε ωριαία βάση, τουλάχιστον 30 mg οξυκωδόνης ηκερησίως, τουλάχιστον 8 mg από του στόκατος χορηγούκενης υδροκορφόνης ηκερησίως ή ισοδύνακη δοσολογία αναλγητικών κάποιου άλλου οπιοειδούς για διάστηκα κίας εβδοκάδας ή και περισσότερο.

Τρόπος χορήγησης

Τα υπογλώσσια δισκία φαιντανύλης πρέπει να τοποθετούνται κατευθείαν κάτω από τη γλώσσα στο πιο βαθύ σημείο. Τα υπογλώσσια δισκία φαιντανύλη δεν πρέπει να καταπίνονται, αλλά πρέπει να διαλύονται εντελώς στην υπογλώσσια κοιλότητα χωρίς να τα δαγκώνετε ή να τα πιπιλάτε. Συνίσταται στους ασθενείς να κην τρώνε ή πίνουν τίποτα έως ότου το υπογλώσσιο δισκίο διαλυθεί εντελώς.

Οι ασθενείς κε ξηροστοκία κπορούν να πιούν νερό για να υγράνουν τη στοκατική βλεννογόνο πριν τη λήψη της φαιντανύλης.

Τιτλοποίηση δόσης

Αντικεικενικός σκοπός της τιτλοποίησης δόσης είναι ο προσδιορισκός της βέλτιστης δόσης συντήρησης για τη συνεχιζόκενη αντικετώπιση επεισοδίων παροξυσκικού πόνου. Η βέλτιστη αυτή δόση θα πρέπει να παρέχει επαρκή αναλγησία κε αποδεκτό επίπεδο ανεπιθύμητων αντιδράσεων.

Η βέλτιστη δόση της φαιντανύλης καθορίζεται κε ανοδική τιτλοποίηση για κάθε ασθενή. Διατίθενται αρκετές δόσεις για χρήση κατά τη διάρκεια της φάσης τιτλοποίησης δόσης. Η αρχική δόση του φαιντανύλη πρέπει να είναι 100 pg, κε ανοδική τιτλοποίηση, εάν κρίνεται αναγκαίο, από το εύρος των διαθέσικων περιεκτικοτήτων.

Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά έως ότου επιτευχθεί η βέλτιστη δόση.

Η μετάβαση από άλλα προϊόντα που περιέχουν φαιντανύλη στο φαιντανύλη δεν πρέπει να πραγματοποιηθεί με αναλογία 1:1, εξαιτίας των διαφορετικών προφίλ απορρόφησης. Εάν οι ασθενείς μεταβούν από κάποιο άλλο προϊόν που περιέχει φαιντανύλη, απαιτείται νέα τιτλοποίηση δόσης με τη φαιντανύλη.

Το ακόλουθο δοσολογικό σχήμα συνίσταται για τιτλοποίηση, αν και σε κάθε περίπτωση ο ιατρός πρέπει να λαμβάνει υπόψη του την κλινική ανάγκη του ασθενή, την ηλικία του και τις συνυπάρχουσες νόσους.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία με ένα υπογλώσσιο δισκίο των 100 μg. Εάν επαρκής αναλγησία δεν επιτευχθεί μέσα σε 15-30 λεπτά μετά τη χορήγηση ενός υπογλώσσιου δισκίου, μπορεί να χορηγηθεί ένα σημπληρωματικό (δεύτερο) υπογλώσσιο δισκίο των 100 μg. Εάν δεν επιτευχθεί επαρκής αναλγησία μέσα σε 15-30 λεπτά μετά την πρώτη δόση, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο αύξησης της δόσης στο δισκίο της επόμενης υψηλότερης διαθέσιμης περιεκτικότητας για το επόμενο επεισόδιο παροξυσμικού πόνου(Ανατρέξτε στην παρακάτω εικόνα).

Η κλιμάκωση της δόσης πρέπει να συνεχίσει σταδιακά έως ότου επιτευχθεί επαρκής αναλγησία με ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η περιεκτικότητα της δόσης για το συμπληρωματικό (δεύτερο) υπογλώσσιο δισκίο θα πρέπει να αυξάνεται από τα 100 στα 200 μικρογραμμάρια σε δόσεις των 400 μικρογραμμαρίων ή υψηλότερες. Αυτό απεικονίζεται στην παρακάτω εικόνα. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης τιτλοποίησης, δεν θα πρέπει να χορηγούνται περισσότερα από δύο (2) δόσεις για ένα επεισόδιο παροξυσμικού πόνου.

Εάν επιτευχθεί επαρκής αναλγησία στην υψηλότερη δόση, αλλά οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις κρίνονται μη αποδεκτές, ενδέχεται να χορηγηθεί μία ενδιάμεση δόση (με υπογλώσσιο δισκίο των 100 μg, εφόσον κριθεί αναγκαίο).

Κατά την τιτλοποίηση, οι ασθενείς μπορούν να λάβουν οδηγίες να χρησιμοποιήσουν πολλαπλά δισκία των 100 μικρογραμμαρίων ή/και δισκία των 200 μικρογραμμαρίων για οποιαδήποτε απλή δόση. Δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν περισσότερα από τέσσερα (4) δισκία κάθε φορά.

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια δόσεων υψηλότερων των 800 μg δεν έχουν αξιολογηθεί σε ασθενείς σε κλινικές μελέτες.

Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων που σχετίζονται με οπιοειδή και να προσδιοριστεί η κατάλληλη δόση, είναι αναγκαίο οι ασθενείς να παρακολουθούνται στενά από επαγγελματίες της υγείας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας τιτλοποίησης.

Κατά την τιτλοποίηση οι ασθενείς θα πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 2 ώρες προτού αποπειραθούν να αντιμετωπίσουν κάποιο άλλο επεισόδιο παροξυσμικού πόνου με τη φαιντανύλη.

Θεραπεία συντήρησης

Μόλις καθοριστεί η κατάλληλη δόση, η οποία ενδέχεται να είναι περισσότερα από ένα δισκία, οι ασθενείς πρέπει να διατηρήσουν αυτήν τη δόση και να περιορίσουν την κατανάλωση σε τέσσερις το ανώτερο δόσεις φαιντανύλη ημερησίως.

Κατά το διάστημα συντήρησης οι ασθενείς θα πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 2 ώρες προτού αποπειραθούν να αντιμετωπίσουν κάποιο άλλο επεισόδιο παροξυσμικού πόνου με τη φαιντανύλη.

Επαναπροσαρμογή δόσης

Εάν η ανταπόκριση (αναλγησία ή ανεπιθύμητες αντιδράσεις) στην τιτλοποιημένη δόση της φαιντανύλης μεταβληθεί σημαντικά, ενδέχεται να είναι αναγκαία μία προσαρμογή της δόσης, προκειμένου να διασφαλιστεί η διατήρηση της βέλτιστης δόσης.

Εάν σημειωθούν περισσότερα από τέσσερα επεισόδια παροξυσμικού πόνου ημερησίως σε διάστημα μεγαλύτερο από τέσσερις διαδοχικές ημέρες, τότε η δόση οπιοειδών μακράς δράσης για την ανακούφιση του συνεχούς πόνου πρέπει να επανεξετάζεται. Εάν τα οπιοειδή μακράς δράσης ή η δόση των οπιοειδών μακράς διαρκείας μεταβληθεί, η δόση του φαιντανύλη πρέπει να επανεξεταστεί και να τιτλοποιηθεί εκ νέου, εφόσον κριθεί αναγκαίο, προκειμένου να διασφαλιστεί η διατήρηση της βέλτιστης δόσης.

Είναι αναγκαίο οποιαδήποτε εκ νέου τιτλοποίηση δόσης οποιουδήποτε αναλγητικού να παρακολουθείται από έναν επαγγελματία της υγείας.

Διακοπή θεραπείας

Εάν ο ασθενής δεν εμφανίζει πλέον επεισόδια παροξυσμικού πόνου, η θεραπεία με φαιντανύλη πρέπει να διακόπτεται αμέσως. Η θεραπεία για τον επίμονο υποστρωματικό πόνο πρέπει να χορηγείται σύμφωνα με τη συνταγογράφηση.

Σε περίπτωση διακοπής της θεραπείας με οπιοειδή, απαιτείται στενή παρακολούθηση του ασθενούς από τον γιατρό με σκοπό τη διαχείριση του κινδύνου εμφάνισης αιφνίδιου συνδρόμου στέρησης.