Θρομβοεμβολικά επεισόδια

Γενικές κατευθυντήριες γραμμές

Η ευαισθησία στα αντιπηκτικά ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή και μπορεί να έχει διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να διενεργούνται τακτικοί έλεγχοι του χρόνου προθρομβίνης (PT)/International Normalized Ratio (ΙΝR) και προσαρμογή της δοσολογίας με βάση τα αποτελέσματα αυτών των ελέγχων. Εάν αυτό είναι ανέφικτο, η ασενοκουμαρόλη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

H ημερήσια δοσολογία πρέπει πάντα να χορηγείται σαν μία εφάπαξ δόση.

Αρχική δοσολογία

Η δοσολογία της ασενοκουμαρόλης πρέπει να εξατομικεύεται. Εφόσον οι τιμές του PT/ΙΝR πριν την έναρξη της θεραπείας είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια, η συνηθισμένη δόση έναρξης της ασενοκουμαρόλης είναι μεταξύ 2 mg έως 4 mg ημερησίως χωρίς τη χορήγηση δόσης εφόδου. Η θεραπεία μπορεί επίσης να ξεκινήσει με δόση εφόδου συνήθως 6 mg την πρώτη ημέρα και να ακολουθείται από 4 mg τη δεύτερη ημέρα.

Εάν η αρχική PT/ΙΝR τιμή δεν είναι φυσιολογική, η θεραπεία πρέπει να αρχίσει με μεγάλη προσοχή.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας 65 ετών και άνω), οι ασθενείς με ηπατική νόσο ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια με ηπατική συμφόρηση ή οι ασθενείς με κακή θρέψη μπορεί να χρειάζονται χαμηλότερες δόσεις κατά την έναρξη και τη διατήρηση της θεραπείας.

Οι μετρήσεις του PT/ΙΝR θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε καθημερινή βάση αρχίζοντας από τη δεύτερη ή τρίτη δόση της ασενοκουμαρόλης και συνεχίζοντας μέχρι τη στιγμή που τα επίπεδα πηκτικότητας σταθεροποιηθούν μέσα στα θεραπευτικά όρια. Τα διαστήματα μεταξύ των ελέγχων μπορούν αργότερα να επιμηκυνθούν, εξαρτώμενα από τη σταθερότητα των τιμών του PT/ΙΝR. Συνιστάται τα δείγματα αίματος για εργαστηριακούς ελέγχους να λαμβάνονται πάντα την ίδια ώρα της ημέρας.

Θεραπεία συντήρησης και έλεγχοι πηκτικότητας

Η δόση συντήρησης ποικίλει από ασθενή σε ασθενή και η καταλληλότητά της πρέπει να ελέγχεται ατομικά με βάση τις τιμές του PT/ΙΝR. Το PT/ΙΝR πρέπει να αξιολογείται σε τακτικά διαστήματα δηλ. το λιγότερο μια φορά τον μήνα.

Η θεραπεία συντήρησης κυμαίνεται γενικά μεταξύ 1 και 8 mg την ημέρα, εξαρτώμενη από τον κάθε ασθενή, την υποκείμενη νόσο, την κλινική ένδειξη και την επιθυμητή ένταση των αντιπηκτικών.

Ανάλογα με την κλινική ένδειξη, το βέλτιστο αντιπηκτικό όριο ή το όριο το οποίο στοχεύεται κυμαίνεται γενικά μεταξύ τιμών INR 2.0 και 3.5 (βλ. πίνακα). Υψηλότερες INR τιμές μέχρι 4.5 μπορεί να χρειαστούν σε εξατομικευμένες περιπτώσεις.

Συνιστώμενες INR* τιμές για χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικής θεραπείας:

^* Το PT, το οποίο αντικατοπτρίζει την κατάσταση των παραγόντων πήξης VII, X και ΙΙ που επηρεάζονται από τη μείωση της βιταμίνης Κ, εξαρτάται από την ανταπόκριση της θρομβοπλαστίνης που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο του PT. Η ανταπόκριση της αντίστοιχης τοπικής θρομβοπλαστίνης συγκρινόμενη με το WHO διεθνές πρότυπο αναφοράς παρασκευασμάτων απεικονίζεται από το Διεθνή Δείκτη Ευαισθησίας (International Sensitivity Index, ISI).

H χρήση του International Normalised Ratio (INR) εισήχθηκε με σκοπό τη ρύθμιση του PT. Το ΙΝR είναι ο λόγος του χρόνου προθρομβίνης του ασθενούς προς το χρόνο προθρομβίνης φυσιολογικού μάρτυρα, χρησιμοποιώντας την ίδια θρομβοπλαστίνη στο ίδιο σύστημα ελέγχου, ο οποίος διορθώνεται με βάση τον διεθνή δείκτη ευαισθησίας (ISI).

Διακοπή της θεραπείας

Η θεραπεία με ασενοκουμαρόλη μπορεί γενικά να διακοπεί χωρίς να υπάρχει ανάγκη να μειώνεται σταδιακά η δόση. Έχει βρεθεί, όμως, ότι σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις και σε ορισμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου (π.χ. μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου) μπορεί να εμφανισθεί σημαντική αύξηση της υπερπηκτικότητας εξαιτίας της διακοπής του φαρμάκου (φαινόμενο rebound hypercoagulability). Σε αυτούς τους ασθενείς, η διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας πρέπει να γίνεται βαθμιαία.

Εάν χαθεί μια δόση

Η αντιπηκτική δράση της ασενοκουμαρόλης ισχύει πέρα των 24 ωρών. Εάν ο ασθενής ξεχάσει να πάρει την συνταγογραφούμενη δόση της ασενοκουμαρόλης στην καθορισμένη ώρα, θα πρέπει να την πάρει το συντομότερο δυνατόν την ίδια ημέρα. Ο ασθενής δεν πρέπει να παίρνει την χαμένη δόση διπλασιάζοντας την ημερήσια δόση με σκοπό να αναπληρώσει τη χαμένη, αλλά θα πρέπει να το αναφέρει στο γιατρό του.

Μετάβαση από θεραπεία ηπαρίνης

Σε κλινικές καταστάσεις όπου χρειάζεται γρήγορη αντιπηκτικότητα, προτιμάται αρχική θεραπεία με ηπαρίνη καθώς η αντιπηκτική δράση της ασενοκουμαρόλης καθυστερεί. Η μετάβαση στην ασενοκουμαρόλη μπορεί να ξεκινήσει ταυτόχρονα με τη θεραπεία της ηπαρίνης ή μπορεί να καθυστερήσει εξαρτώμενη από την κλινική κατάσταση. Για να εξασφαλιστεί διαρκής αντιπηκτική δράση, συνιστάται να συνεχίζεται η συνταγογραφούμενη θεραπεία με την κανονική δόση της ηπαρίνης για τουλάχιστον 4 ημέρες μετά την έναρξη της ασενοκουμαρόλης και μέχρι η τιμή ΙΝR να φτάσει τον επιθυμητό στόχο για τουλάχιστον δύο συνεχόμενες ημέρες. Κατά τη διάρκεια της φάσης μετάβασης είναι απαραίτητη η στενή παρακολούθηση της πηκτικότητας.

Θεραπεία κατά τη διάρκεια οδοντιατρικής και χειρουργικής επέμβασης

Σε ασθενείς με ασενοκουμαρόλη, που υποβάλλονται σε χειρουργική ή επεμβατική διαδικασία, απαιτείται στενός έλεγχος της αντιπηκτικής τους κατάστασης. Κάτω από ειδικές περιπτώσεις, π.χ. όταν η περιοχή της επέμβασης είναι περιορισμένη και επιτρέπει την εφαρμογή τοπικών χειρισμών αιμόστασης, οδοντιατρικές και μικρές χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν κατά τη διάρκεια συνεχούς αντιπηκτικής δράσης, χωρίς αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία. Η απόφαση για διακοπή της ασενοκουμαρόλης, ακόμη και για μικρό χρονικό διάστημα, θα πρέπει να ληφθεί εξετάζοντας προσεχτικά, τον εξατομικευμένο κίνδυνο και τα οφέλη. Η σύσταση για συμπλήρωση της αντιπηκτικής θεραπείας π.χ. με ηπαρίνη θα πρέπει να στηρίζεται στην προσεκτική αξιολόγηση των αναμενόμενων κινδύνων για θρομβοεμβολή και αιμορραγία.

Ηλικιωμένοι (ηλικίας 65 ετών και άνω)

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται χαμηλότερη αρχική δόση και δόση συντήρησης. Συνιστάται προσοχή και πιο συχνοί έλεγχοι του χρόνου προθρομβίνης και ΙΝR.

Η ημερήσια δόση πρέπει να λαμβάνεται πάντα την ίδια ώρα της ημέρας.