Κεφάλαιο: 02.05.01 Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ή α-ΜΕΑ αναστέλλουν τη μετατροπή της αγγειοτασίνης Ι σε αγγειοτασίνη ΙΙ.

Οι κυριότερες Eνδείξεις τους είναι:

Υπέρταση: Χορηγούνται σε ήπια ή μέτρια υπέρταση, ιδιαίτερα αν αντενδείκνυνται ή δεν γίνονται ανεκτοί ή αποτύχουν οι β-αποκλειστές ή τα διουρητικά, αν και συνδυάζονται με τα τελευταία επιτυχώς. Οι ασθενείς με νεφραγγειακή υπέρταση είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στους α-ΜΕΑ και η αγωγή πρέπει να αρχίζει με μικρότερες δόσεις. Προσοχή επίσης χρειάζεται σε περιπτώσεις στις οποίες κινητοποιείται το σύστημα ρενίνης, όπως λ.χ. στην καρδιακή ανεπάρκεια, σε προηγηθείσα χρήση διουρητικών ή σε αυστηρή άναλο δίαιτα, διότι μπορεί να προκληθεί σοβαρή υπόταση κατά την πρώτη λήψη του φαρμάκου. Για το λόγο αυτό τα διουρητικά διακόπτονται λίγες μέρες πριν δοθεί η πρώτη δόση των αΜΕΑ.

Καρδιακή ανεπάρκεια: Οι α-ΜΕΑ είναι ιδιαίτερα χρήσιμα φάρμακα σε όλα τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας και πρέπει να συνδυάζονται με διουρητικά και δακτυλίτιδα όταν κρίνεται απαραίτητο. Βελτιώνουν την πρόγνωση και επομένως πλεονεκτούν θεραπευτικών σχημάτων όπως ο συνδυασμός νιτρωδών με υδραλαζίνη. Για να αποφευχθεί η υπερκαλιαιμία πριν αρχίσει η χορήγηση α-ΜΕΑ πρέπει να διακοπεί η χρήση διουρητικών προστατευτικών της απώλειας καλίου καθώς και σκευασμάτων υποκατάστασης καλίου. Η έναρξη χορήγησης α-ΜΕΑ σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που ήδη λαμβάνουν υψηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη 80 mg ημερησίως) είναι δυνατόν να προκαλέσει έντονη υπόταση. Η προσωρινή διακοπή του διουρητικού μειώνει τον κίνδυνο της υπότασης αλλά είναι δυνατόν να προκαλέσει σοβαρό πνευμονικό οίδημα. Ως εκ τούτου στις περιπτώσεις αυτές η πρώτη δόση των α-ΜΕΑ πρέπει να είναι ιδιαίτερα χαμηλή (π.χ. 6.25 mg Καπτοπρίλης) με τον ασθενή ξαπλωμένο, υπό στενή ιατρική παρακολούθηση και με δυνατότητα θεραπείας της υπότασης. Συμπερασματικά στις περιπτώσεις αυτές ο ασθενής πρέπει να εισάγεται στο νοσοκομείο για έναρξη της χορήγησης των α-ΜΕΑ.

Έμφραγμα του μυοκαρδίου: Οι α-ΜΕΑ βελτιώνουν την πρόγνωση ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου και είτε κλινικά διαπιστωμένη αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια είτε απλή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η θεραπεία κλινικά σταθεροποιημένων ασθενών πρέπει να ξεκινά 3-10 μέρες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Διαβητική νεφροπάθεια: Σε αρκετές περιπτώσεις οι α-ΜΕΑ αναστέλλουν την πρόοδο της νεφροπάθειας του σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι (λευκωματουρία > 500 mg ημερησίως).

Aντενδείξεις: Υπερευαισθησία στο φάρμακο ή σε άλλον α-ΜΕΑ. Κληρονομικό/ιδιοπαθές αγγειοοίδημα ή ιστορικό εμφάνισης τέτοιου οιδήματος μετά από θεραπεία με έναν α-MEA. Δεύτερο και τρίτο τρίμηνο κύησης, γαλουχία.

Αλληλεπιδράσεις: Επίταση του αντιυπερτασικού αποτελέσματος με συγχορήγηση άλλων αντιυπερτασικών, διουρητικών, οινοπνεύματος, αναστολέων της ΜΑΟ, αντιψυχωσικών, μυοχαλαρωτικών, ντοπαμινεργικών (λεβοντόπα), αλδεσλευκίνης, α- και β-αποκλειστών, αΜΕΑ, αγχολυτικών και υπνωτικών, μεθυλντόπα, γενικών αναισθητικών, νιτρωδών και αγγειοδιασταλτικών. Ανταγωνίζονται τη δράση τους τα κορτικοειδή, η ερυθροποιητίνη, τα οιστρογόνα, τα ΜΣΑΦ και η καρβενοξολόνη. Κίνδυνος υπερκαλιαιμίας υπάρχει σε συγχορήγηση καλιοσυντηρητικών διουρητικών, αλάτων καλίου, ηπαρίνης, κυκλοσπορίνης, ερυθροποιητίνης και προγεστερόνης. Αυξημένος κίνδυνος τοξικών αντιδράσεων, περιλαμβανομένης και νεφροτοξικότητας, με αλλοπουρινόλη, ΜΣΑΦ και προκαϊναμίδη. Ελαττώνει την απέκκριση λιθίου. Αυξάνουν την ισχύ των αντιδιαβητικών. Με αζαθειοπρίνη αυξημένος κίνδυνος λευκοπενίας.

Προσοχή στη χορήγηση: Κίνδυνος υπότασης στην 1η δόση, ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα και διουρητικά ή βρίσκονται σε άναλο δίαιτα ή σε αιμοκάθαρση. Σε περιφερική αγγειοπάθεια ή σοβαρή γενικευμένη αθηροσκλήρωση κίνδυνος νεφρικής βλάβης (παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας). Σε ασθενείς υποβαλλόμενους σε αιμοκάθαρση κίνδυνος αναφυλακτικών αντιδράσεων εάν χρησιμοποιούνται μεμβράνες πολυακρυλονιτριλίου. ºδιος κίνδυνος σε άτομα με υπερευαισθησία σε δήγματα εντόμων και κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης από δηλητήριο υμενοπτέρων ή LDL αφαίρεσης.

Ο κίνδυνος αιματολογικών διαταραχών (ουδετεροπενία κ.λ.π.) είναι μεγαλύτερος εάν συνυπάρχει αυτοάνοση πάθηση ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία (συνιστάται αιματολογική παρακολούθηση).

Αυξημένος κίνδυνος υπότασης και νεφρικής ανεπάρκειας ασθενών με αμφοτερόπλευρη στένωση των νεφρικών αρτηριών ή στένωση της αρτηρίας του μόνου λειτουργούντος νεφρού. Ασθενείς που αναπτύσσουν ίκτερο ή εμφανίζουν αξιοσημείωτες αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων, πρέπει να διακόπτουν την αγωγή. Να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με σημαντική στένωση των βαλβίδων της αριστερής κοιλίας και του χώρου εξώθησης αυτής και να αποφεύγονται σε περιπτώσεις καρδιογενούς σοκ και αιμοδυναμικώς σημαντικής απόφραξης.

Η νεφρική λειτουργία και οι ηλεκτρολύτες πρέπει να ελέγχονται σε όλους τους ασθενείς πριν από την έναρξη της θεραπείας με α-ΜΕΑ και κατόπιν να παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ταυτόχρονη χορήγηση μη στεροειδών αναλγητικών αυξάνει την πιθανότητα νεφρικής βλάβης.